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Réactions à Amputation: Reconnaissance et traitement Avez-vous déjà demandé comment vos patients réagiront aux nouvelles que l'amputation est nécessaire ou faire face à l'incapacité fonctionnelle qui peut entraîner Avez-vous demandé si les problèmes psychiatriques (comme la dépression et le trouble de stress post-traumatique) sont prévisibles suite de l'amputation avez-vous pensé à la façon dont les patients s'adapter à la réadaptation physique comme ils reprennent la fonction Si vous avez, alors la vignette et la discussion de cas suivante devraient servir de stimulant pour la gestion des aspects psychiatriques de l'amputation et de ses conséquences. AFFAIRE VIGNETTE Mme A, une femme de 51 ans souffrant de diabète sucré (DM) de type II et de maladie vasculaire périphérique (PVD), présenté avec plusieurs purulent, ne guérissent pas les ulcères du droit interne malléole, la septicémie et la gangrène humide du droit jambe. Aveugle, comme une complication de son DM, elle avait été mal conforme à ses soins, elle est arrivée à l'hôpital parce qu'elle ne pouvait plus marcher. Laboratoire workup a révélé un taux de sédimentation élevée et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) la preuve de l'ostéomyélite avancé. Un consultant chirurgicale a recommandé une amputation du côté droit en dessous du genou. Quelle est la fréquence Amputation Parmi primaire Les patients de soins Amputation est pas un événement rare pour les patients de soins primaires. De plus, il est souvent précédée d'une mauvaise observance des soins médicaux et par des complications. La plupart des amputations aux États-Unis sont une conséquence de la maladie vasculaire chronique: 829 Jusqu'à 30 de toutes les blessures du champ de bataille ont impliqué des blessures vasculaires des extrémités. 12 quelles conditions conduisent à des résultats Amputation Amputation des causes médicales, chirurgicales, ou psychiatriques. Chacun peut être dévastateur et difficile à gérer. conditions psychiatriques (impliquant de la toxicomanie, des troubles du caractère, ou des troubles de la pensée ou de l'humeur qui prédisposent à des tentatives de suicide avec des blessures des membres) conduisant à l'amputation peut être particulièrement difficile dans les soins primaires. 13 Les causes médicales de l'amputation comprennent DM, ostéomyélite, embolisation périphérique (de fosse, la graisse, amniotique, ou embolie paradoxale), PVD, thromboses (de la coagulation intravasculaire disséminée), thrombocytose (en hémopathie maligne), nécrosante infections des tissus mous (tels que nécrosante fasciite et clostridienne), et les événements iatrogènes (à partir de thrombopénie induite par l'héparine avec thromboses). Tumeurs malignes, telles que les sarcomes malins, peuvent également nécessiter une amputation. 13 les causes chirurgicales peuvent être divisés en traumatismes accidentels et les amputations intentionnelles ou liées au combat. traumatisme accidentel est associé à métro et de train accidents, la construction liée au travail et accidents de l'usine, les chutes, à haute tension des brûlures électriques, et les collisions de véhicules à moteur. les traumatismes liés au combat implique souvent l'explosion de mines terrestres et d'autres sources d'obus. amputations traumatiques sont souvent liées à une peur intense, d'horreur, les images des autres étant blessés, et des sons surprenants qui refont surface pendant la réadaptation (même en l'absence de critères complets pour le SSPT). 13 Comment les patients Réagissez Typiquement à Nouvelles Ce Amputation est requis des réactions immédiates à la perspective d'une amputation varient qu'ils dépendent du fait que l'amputation était prévue, a eu lieu dans le contexte d'une maladie chronique ou a été rendue nécessaire par l'apparition soudaine d'une infection ou d'un traumatisme . Le contexte de l'amputation affecte les séquelles psychologiques pendant la phase de réhabilitation ainsi. Quand il est temps de penser à la perte imminente, les étapes classiques de la douleur peut être vécue. 14 Parmi ces étapes sont la négation (manifeste souvent comme un refus de participer à des discussions ou de poser des questions de base sur la procédure prévue), la colère (qui peut être dirigé vers l'équipe médicale, avec des expressions d'être des sentiments de passivité, et d'être dépassés) , et l'acceptation (qui ne peut être atteint tant que le patient est bien dans le processus de réadaptation). 15 Après avoir appris que l'amputation peut être nécessaire, l'anxiété alterne souvent avec la dépression. Cette anxiété peut être généralisée (par exemple manifeste par l'agitation, une diminution de la capacité de dormir, rumination silencieuse, et le retrait social) ou entraîner des troubles du sommeil et de l'irritabilité. Sans surprise, l'anxiété peut être dirigée vers le sort de la branche qui sera supprimé, 16 ainsi que sur la perspective de la douleur du membre fantôme, que de nombreux patients (qui connaissent d'autres amputés) connaissent peut-être. sensibilité intense aux attitudes négatives perçues des autres envers les personnes handicapées peuvent également être présents, et cela peut être initialement révélé par le comportement de l'aide-rejet ou l'expression d'indifférence aux questions liées à ce niveau de la fonction d'attendre. 16 L'acceptation peut être facilitée par le contact avec une figure religieuse (comme un aumônier de l'hôpital). Pour d'autres, la visualisation (des aspects positifs de la vie après la chirurgie), l'auto-hypnose, l'imagerie guidée, l'exercice, soulagement de la douleur post-opératoire, 17 et un plus grand sentiment d'autonomie facilitera faire face pendant la réadaptation. Pour les patients dont les amputations viennent à la suite d'un traumatisme soudain ou une infection potentiellement mortelle, il peut y avoir peu ou pas de temps pour passer à travers ces étapes ou de faire l'expérience plus que quelques heures de semiconscious, conscience craintive avant l'anesthésie, la chirurgie, et le réveil comme une personne amputée. Le dépistage de stress post-traumatique et la dépression devrait être complétée postopératoires et pendant les soins primaires visites de suivi. 18 Est-PTSD Inevitable Après Amputation trouble de stress post-traumatique semble être plus fréquente chez les personnes amputées suivant combat ou blessure accidentelle, alors que les taux généraux de stress post-traumatique sont 20 prévalence des symptômes dépressifs. 20 trouble de stress posttraumatique et la détresse psychologique chronique, intense sont également associés à des amputations secondaires à des brûlures et des amputations traumatiques suivantes tentatives de suicide ou d'accidents. 18, 21 à la main et chiffres amputations sont associés à des niveaux élevés de détresse et les symptômes du SSPT suivants visualisation de la partie du corps traumatisé, ce qui suggère que l'observation d'un patient de réactions initiales à regarder la main postopératoires pourrait identifier ceux qui auront besoin de soins psychiatriques en cours. 22 interventions chirurgicales difficiles et l'immobilité du patient apparaissent également prédictive de stress post-traumatique suivant les lésions traumatiques de la guerre, les tâches liées au travail, accidents de la circulation et les activités récréatives. 23 En revanche, le SSPT est relativement rare () chez les amputés dont la chirurgie suit une maladie chronique. 24 Par conséquent, si un patient dont l'amputation était pas le résultat du rapport de traumatologie symptômes du SSPT importants, comme reviviscence (par exemple, avoir des cauchemars ou des flash-back), l'évitement, ou engourdissement (un type de retrait émotionnel qui peut se chevaucher avec la présentation de la dépression ), un renvoi psychiatrique devrait être envisagée pour un soutien supplémentaire. 24 Dépression amputation suivante peut résulter d'une réaction d'adaptation à la chirurgie et à l'invalidité soudaine il résout généralement avec un traitement de soutien, la participation à la réhabilitation et l'utilisation à court terme (à savoir plusieurs mois) d'antidépresseurs. Moins fréquemment, la dépression peut être secondaire au SSPT il y a une prévalence de 30 à vie chez les femmes) peut avoir CDEM déclenchée par l'amputation. Les facteurs de risque comprennent MDD un jeune âge au moment de l'amputation, 25 douleur, style de personnalité névrotique et faible capacité d'adaptation. 26 Qu'est-ce que Amputation moyenne à un patient, et quels aspects d'une vie Personnes affect qui Signification Les significations de l'amputation reflètent la diversité des patients et de leur expérience. Une personne déjà alités qui subit une amputation est susceptible de connaître une amputation différemment d'un athlète d'élite qui a besoin d'une amputation de l'amputation peut être vécue comme une perte absolue ou comme un défi. La capacité à faire face à une amputation sera affectée par la douleur, le niveau de handicap, l'adéquation des cosmesis, les questions culturelles, la présence de soutiens sociaux, les réactions des soignants et autres proches, et un patient preamputation style d'adaptation. 27 La douleur est fréquente après l'amputation, de même que les sensations des membres fantômes (comme le premier rapporté par Weir Mitchell Silas en 1871). 28 Presque tous les patients éprouvent un certain degré de douleur sensation du membre fantôme, alors que 55 (première observée dans le cortex somatosensoriel chez ceux souffrant de douleurs dorsales chroniques) peuvent également jouer un rôle dans la douleur de postamputation et dans ceux avec la douleur neuropathique ou chez les patients subissant une seconde amputation. 30 Les analgésiques opioïdes sont importants aiguë, tandis que les antidépresseurs, les anticonvulsivants, les benzodiazépines, et, plus récemment, N-méthyl-D-aspartate antagonistes ont été essayés pour la douleur chronique. La gestion optimale (y compris les modalités de remplacement telles que le biofeedback, la stimulation nerveuse électrique transcutanée, blocage sympathique, l'hypnose et l'acupuncture) d'une grave douleur liée amputation est souvent délivré par un spéTadalistate de la douleur. L'utilisation de prothèses bien ajustées réduit la douleur 31 ainsi que la dépression de postamputation. 32 Toutefois, l'admissibilité à une prothèse est seulement 1 facteur qui détermine le niveau d'invalidité et de récupération de la fonction suivante amputation. Les facteurs qui permettent de prédire la fonction pauvres comprennent un niveau de fonction précédemment faible (par exemple hémiparésie suivant coups), l'âge avancé, un niveau supérieur de amputation de la jambe, l'obésité, le manque d'équilibre dans la jambe affectée, et les déficits de mémoire (affectant la capacité de réapprendre les tâches et à tirer le meilleur de la réadaptation). 33 À l'heure actuelle, il reste difficile de savoir si les amputations des membres supérieurs portent une plus grande incapacité fonctionnelle à long terme que l'amputation de l'extrémité inférieure. 34 Une attention particulière devrait être accordée au patient paralysé qui doit subir une amputation. Les patients qui ont subi une lésion de la moelle épinière sont susceptibles de présenter des PVD stade avancé en raison de la perte de la sensation et l'immobilité, avec l'amputation la seule option. Ils ont souvent des problèmes de guérison de leurs moignons d'amputation et de développer des escarres sévères réfractaires à la chirurgie reconstructive ces plaies nécessitent souvent revascularisation multiple avec la chirurgie d'amputation. patients indigents souffrant de lésions de la moelle épinière dans les maisons de soins infirmiers, sans participation de la famille, peuvent être moins susceptibles de recevoir optimale le dépistage des soins de santé (y compris les études vasculaires non invasifs d'impulsions périphériques) 35 et peuvent donc être plus vulnérables aux sentiments d'abandon et de colère. Ces patients peuvent être moins disposés à suivre une formation postamputation et le renforcement des extrémités restantes. aspect esthétique semble jouer un aussi grand rôle dans les séquelles psychologiques de l'amputation comme le fait le retour de la fonction physique. Chez les patients ayant subi une amputation numérique, quel que soit le niveau de la fonction récupérée, ceux qui ont la défiguration cosmétique sont plus susceptibles d'avoir le SSPT. 36 Les significations culturelles et personnelles de l'amputation, ainsi que les concepts de devraient également être envisagées pour essayer de comprendre le point de vue des patients. Les significations culturelles de l'amputation varient selon l'appartenance ethnique et les croyances religieuses. Par exemple, de nombreuses tribus amérindiennes détiennent l'intégrité physique du corps comme sacré et la chirurgie comme tabou. 37 patients noirs peuvent se sentir voler de contrôle sur leur corps (même des souvenirs invoquant des sujets historiques de la recherche éthique). 38 Ces vulnérabilités culturelles doivent aussi être considérées à la lumière de la résilience culturelle. patients hispaniques (dans une étude américaine des patients atteints d'insuffisance rénale terminale) avaient un taux d'amputations imputables à DM que soit les patients blancs ou noirs plus élevé, mais aussi semblait avoir un avantage de survie. Cette constatation ne pouvait pas être pris en compte par les différences de comorbidités, mais pourrait être représenté par des supports culturels et sociaux. 39 La signification sociale de l'amputation peut refléter un accès inadéquat aux soins pour les Américains mal. variations ethniques dans les taux et les résultats amputation ont été observés, y compris une plus grande incidence des amputations proximales pour les patients noirs que chez les patients blancs ou hispaniques. 40 Pourtant, certaines études ont montré une plus grande probabilité que les blancs vont subir une revascularisation pour PVD infrarénale. 41 patients autochtones américains semblent subir plus d'amputations que les patients européens, cubains ou d'Extrême-Orient avec DM. 42, 43 Inégalités dans l'accès aux soins de santé peuvent influencer négativement la capacité des patients à subir la réhabilitation même lorsque donné les services appropriés. styles d'adaptation dysfonctionnels peuvent être classés comme une surcompensation, la remise ou l'évitement. 44 surcompensation peut prendre la forme d'hostilité, l'affirmation de soi excessive (par exemple en refusant l'aide qui est nécessaire), en quête de reconnaissance, de manipulation, ou obsessiveness (par exemple en se préoccuper de petits détails de soins au détriment de retrouver quelque jouissance de la vie est toujours possible). La remise peut prendre la forme de l'attachement au rôle malade et continue d'exiger un niveau élevé de soins infirmiers, tout en refusant de se soumettre à la réadaptation. L'évitement peut entraîner le retrait psychologique, auto-apaisant, ou le retrait social addictif. En revanche, l'adaptation efficace des styles qui résultent de l'auto-efficacité, de l'utilisation de l'humour, de faire des plans et de visualisation de l'avenir, et de rechercher activement de l'aide pour résoudre des problèmes (tel que mesuré par le moyen de faire face Check-List-Révisé par Lazarus et Folkman , validé par Graziani et ses collaborateurs) sont corrélés avec de meilleurs résultats suivants amputation. 45 Dans la pratique clinique, il peut y avoir un rôle pour l'utilisation de cette liste de contrôle pour dépister les patients à haut risque pour le réglage de mal à l'amputation et d'avoir des séquelles plus négative. Mutilation l'anxiété est étroitement liée à celles d'adaptation style et à l'expérience de la douleur. Avant l'amputation, dans le cadre du cours de prévention (à la fois une maladie vasculaire chronique, ainsi que les blessures accidentelles), la mutilation d'anxiété peut être utilisé pour motiver les patients pour les soins personnels et de la conformité médicale. Après l'amputation, la mutilation d'anxiété peut être un facteur de référence d'un patient pour la psychothérapie ou le traitement de l'anxiété avec des médicaments. Mutilation anxiété peut également affecter la fonction sexuelle d'un patient. 46 hommes ont rapporté le sentiment castrés par amputation, alors que les femmes sont plus susceptibles de se sentir la culpabilité sexuelle et rapport diminution de la fonction sexuelle après l'amputation. 48 Prise en charge médicale de la fatigue, la douleur, et cosmesis du moignon peut en outre atténuer ces difficultés au cours du processus de réhabilitation. Qu'est-ce que la réhabilitation Après Amputation majorat, et ce qui peut être fait pour améliorer la résilience chez les patients de traitement après l'amputation implique la planification d'un régime de remise en état (même avant la chirurgie), la gestion de la période post-opératoire immédiate, la planification d'un niveau approprié de soins après la sortie, et l'éducation du patient et sa famille pour prévenir les complications. Un régime de réhabilitation comprend le renforcement des extrémités supérieures pour les amputations des membres inférieurs, la formation de transfert, la marche béquille ou d'une formation à l'utilisation d'un déambulateur, et l'évaluation des équipements qui peuvent être nécessaires à la maison (y compris un fauteuil roulant et un banc pour la baignade en toute sécurité). la formation prothétique est également donnée si le patient est admissible à une prothèse et a l'énergie pour apprendre à l'utiliser. Un tel régime doit être adapté à la motivation des patients et de la capacité du engagée plus activement le patient peut devenir même avant la chirurgie, le meilleur est le pronostic post-amputation, il ou elle peut avoir. 49 La planification du congé comprend une évaluation de la sécurité à domicile en ergothérapie et de discussion avec le patient et sa famille sur ce que les patients situation de vie peuvent accueillir. Il est important d'inclure une discussion sur la chronologie de la décharge prévue dans ce processus afin que le patient est mentalement prêt à quitter l'hôpital après la chirurgie et a des activités ou des contacts sociaux prévus. Gestion au cours de la période postopératoire immédiate comprend la gestion de la douleur, le soutien psychologique, un positionnement correct du membre résiduel (y compris l'élévation pour empêcher œdème des membres), l'évaluation du pansement des membres et le placement d'un plâtre, et l'inspection des sutures. Le malaise qui peut être associé à porter un plâtre doit être expliqué au patient si nécessaire dans la prévention des contractures, qui peut finalement compromettre la mobilité. 49 L'éducation des patients et de leurs familles est destiné à la prise en charge et la prévention des complications, il comprend l'attention aux soins des membres et de l'inspection, branche emballage, soins prothétiques, les soins de souche, les soins des pieds et des soins d'urgence et le suivi des premiers signes d'infection. inspection des patients de la branche est particulièrement important si le patient a une prothèse, comme cela ne devrait pas être fait s'il y a une possibilité d'infection. 49 Limb emballage doit souvent être fait plusieurs fois par jour. La prothèse doit être nettoyée et inspection quotidienne pour prévenir l'infection et pour permettre une utilisation maximale. chaussettes Stump doivent être scrupuleusement maintenus pour éviter tout risque pour le site. Enfin, les soins des pieds préventive (souvent avec la participation d'un podiatre), ainsi que d'apprendre à reconnaître les indications pour les soins d'urgence, sont des aspects importants pour la prévention d'une deuxième amputation, pour lesquels des membres inférieurs amputés unilatéraux sont à risque élevé. 49 façons importantes dont la résilience des amputés peut être améliorée comprennent la construction de soutien social et soignant la résilience psychothérapie individuelle, le traitement psychopharmacologique, et le renforcement des styles d'adaptation positives et le traitement des préexistantes troubles psychiatriques (qui portent un mauvais pronostic pour la survie et la fonction postamputation ). En plus d'utiliser la résilience culturelle (impliquant les patients de la communauté ethnique et religieuse), le soutien social peut provenir d'organisations nationales (comme para olympique et la Coalition des amputés, dont chacun a des groupes de soutien pour les patients et les ressources pour les soignants pour prévenir un sentiment d'écrasement ). Le patient peut être autorisé à tirer parti de ces ressources par renvoi ou le traitement de l'anxiété et la dépression par les médecins de soins primaires psychiatriques. Les programmes d'emploi pour les anciens combattants qui sont amputés peuvent également être une ressource importante. Le traitement de la maladie psychiatrique qui précède l'amputation peut porter des avantages pour le processus de réadaptation. les causes psychiatriques de la gamme d'amputation de la très rare à la position commune. Causes rares comprennent les troubles psychotiques (dans laquelle autoamputation peut se produire à la suite d'une humeur dépressive ou la pensée délirante). Le service d'urgence (probablement la première place du patient est évaluée), avec une possibilité de travail interdisciplinaire (entre la chirurgie et la psychiatrie), peut améliorer les résultats suivants replantation. 50 Rarement, autoamputation (par exemple secondaire à la volonté d'être une personne amputée et ayant une évaluation médico-légales sont cruciales pour ces patients, qui peut demander des procédures à la pratique des cliniques de chirurgie générale. 51 Échec des tentatives de suicide avec l'amputation résultante peut présenter des défis particuliers pour la réhabilitation réussie, et l'hospitalisation psychiatrique, ainsi que le traitement ambulatoire intensif peut être indiqué. causes de psychiatriques les plus courants de l'amputation comprennent la négligence de soi (par exemple de la non-conformité médicale). la négligence de soi résulte le plus souvent de dépression non traitée, qui a également été corrélée avec des taux plus élevés et une plus grande la gravité de la maladie cardiovasculaire. 52 invalidité progressive, comme Mme comme la cécité, peut être considérée comme un marqueur pour la dépression non traitée et traitée en encourageant l'utilisation de soutiens sociaux et des services spéciaux. les soins de santé prévention de ces résultats (comme l'amputation dans les soins primaires ), tout en se concentrant sur la gestion appropriée de DM, le sevrage tabagique, les interventions de l'obésité, l'optimisation de la prise en charge médicale, et d'autres réductions de risque grâce à des changements de mode de vie sains, devrait également inclure le dépistage et le traitement de la dépression et de l'anxiété. Grâce à une approche coordonnée qui commence dans la prévention et se termine dans la réhabilitation réussie suite de l'amputation, adaptation réussie, une bonne fonction, et une meilleure qualité de vie sont possibles et doivent être présentées aux patients comme des objectifs réalistes. Renvois ENSEIGNEMENTS TIRES À L'INTERFACE DE MÉDECINE ET PSYCHIATRIE Le Service de consultation psychiatrique au Massachusetts General Hospital (MGH) voit les patients hospitalisés médicaux et chirurgicaux présentant des symptômes et des troubles psychiatriques concomitants. Ces consultations exigent l'intégration des connaissances médicales et psychiatriques. Au cours de leurs rondes deux fois par semaine, le Dr Stern et d'autres membres du Service de consultation discutent le diagnostic et la gestion des conditions confrontées. Ces discussions ont donné lieu à des tours des rapports qui seront utiles pour les cliniciens qui pratiquent à l'interface de la médecine et de la psychiatrie. Drs. Bhuvaneswar et Epstein sont boursiers en clinique en psychiatrie à la Harvard Medical School et les résidents en psychiatrie à l'hôpital MGHMcLean. Le Dr Epstein est également résident en chef sur le service de consultation psychiatrique au MGH. Le Dr Stern est chef du service de consultation psychiatrique au MGH et professeur de psychiatrie à la Harvard Medical School. RÉFÉRENCES CITÉES Cutson TM, Bongiorni DR. Réhabilitation de la partie inférieure amputée plus âgé des membres: un bref examen. J Am Geriatr Soc. 44 1996: 13881393. PubMed Bradley L, Kirker SGB. La prévention secondaire de l'artériosclérose dans des membres inférieurs amputés vasculaires: une occasion manquée. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 32: 491493. perte PubMed Rudolph D. Limb chez les patients âgés de maladie vasculaire périphérique. J Vasc Nurs. 1992 10: 813. PubMed Corporelle K, Burgess E. membre controlatéral et la survie des patients après l'amputation de la jambe. Am J Surg. 1983 146: 280282. 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